Меню Рубрики

Современные подходы к лечению болей в спине

Морозова О.Г., д.м.н., проф., зав. кафедрой рефлексотерапии Харьковская медицинская академия последипломного образования Актуальность проблемы. Боль в спине (дорcалгия) по рекомендации ВОЗ с 2000 года на ближайшие десять лет объявлена приоритетным направлением исследований в структуре заболеваний костей и суставов. В этой проблеме переплетаются неврологические, ортопедические, травматологические и ревматологические аспекты.

Боль в спине является второй по частоте после респираторных заболеваний причиной обращаемости к врачу и третьей причиной госпитализации. Периодически повторяющимися болями в спине страдают до 60% населения развитых стран. До 25% взрослого населения в разных странах мира хотя бы раз в жизни отсутствовали на работе из-за болей в спине. Количество дней нетрудоспособности в связи с болью в спине составляет ежегодно до 15% общей нетрудоспособности. Во многих случаях боль в спине не сопровождается потерей трудоспособности, но тем не менее резко ухудшает качество жизни, являясь бременем для пациента и его окружения.

Для развитых стран боль в спине по масштабам сравнима с пандемией и считается серьезной медицинской и социально-экономической проблемой.

Боль в спине обусловлена функциональными и дистрофическими изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (фасции, мышцы, сухожилия, связки, суставы, диски) с возможным вовлечением смежных структур периферической нервной системы (корешки, нервы). В ее основе в большинстве случаев лежат мышечно-скелетные дисфункции (первичный синдром болей в спине). Вторичные (вертеброгенные) боли связаны с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника.

В происхождении боли также большое значение имеет функционально обратимое блокирование межпозвонковых суставов, которое может предшествовать развитию спондилоартроза и остеохондроза (именно этим объясняется болевой синдром, например, у подростков) и обязательно возникает в уже пораженных суставах, вызывая клинические проявления вертеброгенной патологии. Независимо от причины, на появление болевой импульсации практически всегда откликаются мышцы. Физиологическая обоснованность напряжения мышц , которое следует за любой болью, заключается в иммобилизации пораженного участка тела.

При этом сама спазмированная мышца становится источником дополнительной боли — ноцицептивная импульсация вне зависимости от источника возникновения активирует альфа- и гамма-мотонейроны спинного мозга, вызывая спазм мышц, иннервируемых данным сегментом, что приводит к локальной ишемии, а затем раздражению ноцицептивных рецепторов и в конечном итоге к формированию порочного круга: боль — спазм мышц — боль. Боль, обусловленная мышечно-скелетным фактором, имеет ряд особенностей: отсутствует корреляция между выраженностью остеохондроза, спондилоартроза и интенсивностью боли; боль носит непостоянный характер при сохранении или даже прогрессировании анатомической патологии.

В диагностике этой категории болей основной упор делается на клинические проявления, а не на рентгенологические находки. Остеохондроз позвоночника чаще всего осложняется рефлекторными мышечно-тоническими синдромами (85%) или существенно реже компрессионными синдромами в виде радикулопатии (15%). Рефлекторные мышечно-тонические синдромы характеризуются различной по интенсивности болью. В патологический процесс могут вовлекаться любые паравертебральные и экстравертебральные мышцы, но лидерами являются грушевидные, средние ягодичные и паравертебральные на поясничном уровне. Тактика ведения пациентов с болями в спине. Если нет подозрений или исключена серьезная спинальная патология, необходимо информировать пациента о благоприятном прогнозе заболевания.

Лечение заключается в эффективном обезболивании и скорейшей активизации пациента, способствующей регрессу симптоматики и уменьшению риска превращения боли в хроническую. Ориентиром в наращивании двигательной активности служит интенсивность боли, которую последняя не должна усугублять. Выделяется несколько групп препаратов, способных облегчить ощущение боли — местные анестетики, наркотические и ненаркотические анальгетики (салицилаты, анальгин, парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, антиконвульсанты и антидепрессанты. “Золотым стандартом” лечения боли в спине являются НПВП, по своей эффективности подобные глюкокортикоидам. В зависимости от действия на циклооксигеназу (ЦОГ) выделяются две группы НПВП: неселективные (ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2) и селективные (ингибиторы ЦОГ-2). Для осуществления анальгезии при острой боли большее значение имеет блокирование ЦОГ-1 (неселективные НПВП), при том что селективные ингибиторы значительно меньше влияют на пищеварительный тракт.

Сильнейшие боли или отсутствие успеха от применения НПВП или парацетамола требуют назначения более сильных анальгетиков с эффектом опиоидов. Учитывая, что практически всегда в патологический процесс вовлекаются мышцы, НПВП следует комбинировать с миорелаксантами. Эта комбинация позволяет сократить сроки лечения и уменьшить риск развития побочных эффектов НПВП за счет снижения дозировок пос ледних при комбинированной терапии. Без назначения миорелаксантов, ликвидирующих мышечный спазм, адекватная коррекция болевого синдрома невозможна. Именно миорелаксанты прерывают порочный круг: боль — мышечный спазм — боль.

Миорелаксант центрального действия толперизона гидрохлорид (Мидокалм, «Гедеон Рихтер» АО Венгрия) применяется в клинической практике более 40 лет в более чем 30 странах мира. Толперизона гидрохлорид в отличие от других миорелаксантов вызывает мышечное расслабление без сопутствующего седативного эффекта и симптомов отмены. В соответствии с химической структурой он имеет лидокаинподобную активность и оказывает в отношении нейронов мембраностабилизирующее действие. Миорелаксирующий эффект достигается за счет подавления активности каудальной части ретикулярной формации ствола мозга.

Центральный Н-холинолитический эффект препарата способствует улучшению кровообращения в спазмированных мышцах. На сегодня существует доказательная база положительного влияния толперизона гидрохлорида на интенсивность боли в спине, основанная на результатах нескольких открытых плацебоконтролируемых исследований. Двойное слепое рандомизированное исследование у 138 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет, проведенное в восьми центрах восстановительной терапии Германии, показало, что 89,6% всех включенных в него пациентов и 94,6% валидных случаев положительно ответили на прием препарата.

Согласно результататам проспективного рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования применения соответствующего предписаниям GCP и Хельсинской декларации толперизона гидрохлорида, в котором участвовали 16 венгерских и ряд зарубежных центров (5130 пациентов), срок пребывания на больничном листе пациентов сокращался на 1-2 дня, то есть значительно ускорялся процесс выздоровления. Наш опыт применения толперизона гидрохлорида позволил выявить его положительный миорелаксирующий, гемодинамический и противоболевой эффекты при мышечном спазме, подтвержденный как электромиографическим (ЭМГ) и реовазографическим методами, так и использованием визуальной аналоговой шкалы боли и Мак-Гилловского болевого опросника.

Разработанная нами схема лечения толперизона гидрохлоридом острой боли включает инъекции препарата по 100 мг дважды в сутки в течение недели с последующим переходом на 150 мг трижды в сутки в течение двух последующих недель. Наличие готовой лекарственной инъекционной формы является существенным преимуществом этого препарата. Эффективным является также метод введения толперизона гидрохлорида с помощью внутримышечных блокад по 1 мл для блокады малой и средней ягодичных мышц (Скоромец А.А., 2004).

Блокада проводится также при синдроме грушевидной мышцы, а также в наиболее утолщенную часть икроножной мышцы. Хронические болевые синдромы в спине часто сочетаются с депрессией, что объясняется их общим патогенетическим механизмом — недостаточностью серотонинергических систем головного мозга. Поэтому важным в дополнение к этому является использование антидепрессантов с эффектами ингибиторов обратного захвата серотонина. При наличии тревожности, сопутствующей болевому синдрому, предпочтение отдается антидепрессантам с анксиолитическим эффектом, к которым принадлежит ингибитор обратного захвата серотонина пароксетин, назначаемый в дозе 20 мг в сутки. Доза пароксетина при необходимости может быть повышена до 40 мг. Важно запомнить, что при всех вариантах боли в спине с миотоническими синдромами в первую очередь назначаются миорелаксанты, прежде всего — толперизона гидрохлорид.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Боль в спине, как правило, связана с патологией мышц, нервов, костей, суставов или других структур позвоночника. Она может иметь как острое, так и постепенное начало, быть постоянной и периодической, проявляться в одном месте или иррадиировать, быть как тупой или ноющей, так и резкой, простреливающей или жгучей. К сопутствующим боли симптомам относятся покалывания, слабость и онемение.

Позвоночник – это система взаимосвязанных комплексов нервов, суставов, мышц, связок и сухожилий, повреждение каждой из этих структур способно вызывать боль. Позвоночник человека противодействует гравитации и позволяет ему передвигаться на двух ногах. Он формирует инфраструктуру, рычаги для передачи биомеханических сил в скоординированной деятельности. Позвоночник защищает хрупкие нервные структуры и создает возможность для передвижения тела и совершения физических нагрузок. Большинство нервов формируются около позвоночника и устремляются к конечностям, что служит объяснением частой иррадиации боли в конечности [10].

В процессе старения позвоночник приспосабливается к гравитации и биомеханической нагрузке через компенсаторные структуры и нейрохимические изменения, некоторые из которых могут быть неадекватны и вызывать боль и нарушение нейрофизиологической структуры и функции. Хотя многие компенсаторные механизмы являются доброкачественными, некоторые из них разрушительны и препятствуют функционированию организма. Боль в спине неоднородна, она включает структурные, биомеханические и психосоциальные изменения, что создает трудности в лечении, делая его часто трудным и неэффективным [65].

Боль в спине является одной из наиболее частых жалоб. В США острая поясничная боль (именуемая также люмбаго) – пятая по частоте причина посещения врача, наиболее частая причина нетрудоспособности и вторая по частоте неврологическая жалоба после головной боли. 9 из 10 взрослых испытывали боль в спине хотя бы раз в жизни, и 5 из 10 трудоспособных взрослых испытывают ее ежегодно [43]. Поясничная боль – причина 40% дней нетрудоспособности в США [33]. Кроме того, боль в пояснице – основная причина инвалидности во всем мире [25].

Боль в спине анатомически разделяется на боль в шее, среднем отделе спины, внизу спины и кокцигодинию. По длительности принято делить боль на острую (до 12 нед.), хроническую (более 12 нед.) и подострую (вторая половина острого периода с 6-й по 12-ю нед.). По причине выделяют неспецифическую боль, боль в спине с радикулопатией или позвоночным стенозом и боль, ассоциированную с другими специфическими причинами (такими как инфекция или рак). Неспецифическая боль определяется как боль неустановленного генеза, но предполагается, что ее причиной является патология мягких тканей, таких как мышцы, фасции и связки. По этиологии боль в спине разделяется на механическую, или неспецифическую, и вторичную боль. Примерно 98% пациентов с болями в спине имеют диагноз неспецифической острой боли в спине, не имеющей серьезной причины для возникновения. Вторичная боль в спине составляет около 2% случаев. Причинами могут являться метастатическое поражение, остеомиелит, эпидуральный абсцесс и многое другое. Протрузии и грыжи диска – наиболее частые причины неврологических осложнений при боли в спине, в 95% случаев грыжи диска наблюдаются в области двух нижних поясничных позвонков.

Боль в спине обычно не требует немедленной помощи. Чаще всего она проходит самостоятельно и не прогрессирует. В большинстве случаев боль в спине обусловлена воспалением, особенно в острой фазе, и обычно длится от 2 нед. до 3 мес. Боль в спине может быть симптомом тяжелой патологии, хотя и в редких случаях:

  • Типичным настораживающим симптомом потенциально жизнеугрожающей проблемы является недержание стула и мочи или прогрессирующая слабость в ногах.
  • Выраженная поясничная боль (способная нарушить сон), особенно сопровождаемая другими симптомами (лихорадка, потеря веса), может являться признаком тяжелого медицинского состояния.
  • Боль в спине, наблюдаемая после травмы, например после дорожно-транспортного происшествия или падения, может являться причиной переломов костей или других травм.
  • Боль в спине у больных, подверженных переломам, например при остеопорозе или миеломной болезни, вызывает настороженность.
  • У пациентов с наличием рака в анамнезе (особенно тех форм, при которых наблюдаются метастазы в позвоночник: молочной железы, легких, простаты) необходимо исключение метастатического поражения.

Часто жалобы при остром болевом синдроме в спине не локализованы, например, напряжение в шее или спине, однако травмы могут влиять на некоторые чувствительные к боли структуры, к которым относятся диск, суставы, мускулатура спины и связочный аппарат [4, 20]. Происхождение хронических болей в спине часто связывают с дегенеративными заболеваниями позвоночного столба, однако исследования показывают, что корреляция между клиническими проявлениями и рентгенологическими признаками дегенерации минимальна или отсутствует [4, 20, 26, 37, 55, 63]. Воспалительные заболевания суставов, метаболические нарушения костной ткани и фибромиалгия также указываются как причина хронических болей [4, 20]. В нескольких наблюдательных исследованиях установлено, что два состояния, которым приписывается боль в спине – межпозвоночная грыжа и дегенеративные заболевания диска – не могут определять причину в большей части популяции; механизмы, способные вызывать боль при этих состояниях, также неясны [9, 26, 28, 48]. Несмотря на широкую распространенность грыж межпозвонковых дисков как причины корешковой боли и боли в спине, их наличие на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах часто оказывается бессимптомным [26, 44, 57, 67]. Кроме того, нет четкой связи между степенью протрузии диска и клиническими проявлениями [22]. Другие исследования показывают, что в 85% случаев физическая причина боли не может быть установлена [51, 66]. Ряд исследований подтверждают, что психосоциальные факторы, такие как стресс на работе и нарушения внутрисемейных взаимоотношений, могут коррелировать с болью в спине значительно сильнее, чем структурные аномалии, выявленные при лучевых методах исследования [11, 12, 17, 23].

Корешковые боли в спине (ишиас) отличаются от неспецифической боли в спине и могут быть диагностированы без инвазивных диагностических тестов.

В настоящее время внимание привлекают недискогенные боли в спине у пациентов с нормальными или почти нормальными КТ и МРТ-данными.

Хотя острая боль в спине имеет хороший прогноз, хроническая боль в спине и сопутствующая инвалидность – нередкие явления. В отличие от острой хроническая боль в спине не имеет очевидной причины. Это заболевание, которое развивается в сложной среде под влиянием эндогенных и экзогенных факторов.

Если диагностические обследования не выявляют структурных причин болей, врач и пациент задаются вопросом о психологических причинах боли. Физические и нефизические факторы переплетаются, создавая предпосылки для перехода острой боли в спине в хроническую. Установление физических и нефизических факторов позволяет лечащему врачу применить комплексное лечение с наибольшей вероятностью успеха.

В большинстве случаев нет необходимости искать точную причину боли, начиная ее лечить. Как правило, боль уходит спустя несколько недель самостоятельно. Нет прогностической разницы между больными с данными нейровизуализации и без них. При установлении точной причины боли в спине необходимо назначение специальных методов терапии.

В целом, в зависимости от длительности консервативное лечение можно разделить на три фазы. Первичная терапия включает пассивно применяемую физиотерапию в течение острого периода (до 6 нед.), вторичное лечение – активные упражнения для позвоночника в течение подострого периода (6–12 нед.) и физиотерапию, направленную на восстановление трудоспособности. После 12–й нед., при сохранении клинических проявлений, лечение направляется на решение проблем, связанных с физической и психологической недостаточностью, сопровождающих хроническую поясничную боль и дисфункцию, методами когнитивно-поведенческой психотерапии [21].

Когда боль в спине приобретает хронический характер, в лечении совершается переход от покоя и местной терапии к активным упражнениям и физическому восстановлению. Этот переход, преимущественно в поведенческой сфере, передает обязанности по уходу от врача к самому пациенту [4, 64]. Постельный режим должен применяться при хронической боли в спине ограниченно, только для лечения тяжелых обострений. Инъекции анестетиками, мануальная и другая сопутствующая терапия должны применяться для уменьшения боли, для того чтобы упражнения на силу и гибкость могли быть продолжены. Когда боль в спине носит хронический и рецидивирующий характер, физические методы, такие как тепло и лед, могут использоваться самим пациентом для временного облегчения симптомов [4, 64].

Рациональная физическая, медикаментозная и хирургическая помощь выбираются путем определения анатомических и других причин боли. При лечении острых травм позвоночника в первую очередь необходимо устранить биомеханические стрессы, дать кратковременный отдых, дополнительно применить физическую и медикаментозную терапию, направленную на ноцицептивные и нейропатические пути.

Постельный режим является лучшим методом снижения биофизической нагрузки. Он применяется для лечения острой боли в спине. Однако 2-дневный постельный режим при боли в спине демонстрирует ту же эффективность, что и 7-дневный, и снижает период нетрудоспособности [16]. Кроме того, длительный постельный режим может иметь вредное физиологическое воздействие, приводя к прогрессивной гипомобильности суставов, гипотрофиям, снижению мышечной силы, сердечной недостаточности, остеопорозу [4, 34, 63]. По этим причинам и потому, что бездействие приводит к болевому поведению, для лечения хронических болей в спине необходимо избегать применения постельного режима [4, 34, 63].

Рациональная фармакотерапия болей в спине направлена на устранение причин центральной и периферической боли, она определяет тип медикаментозного воздействия (нейропатический и/или ноцицептивный), меняется в зависимости от изменений нейрохимических и психологических факторов, сопровождающих хронизацию боли.

Имеются убедительные данные, что как традиционные, так и селективные ингибиторы ЦОГ-2 более эффективны, чем плацебо, для уменьшения боли в спине на короткий период времени [54].

В течение острой фазы после биомеханического поражения, исключая переломы, вывихи и другие серьезные костные повреждения или неврологические поражения, применение мягких наркотических анальгетиков и назначенной физиотерапии может помочь пациенту безопасно увеличить объем активных движений. НПВП и миорелаксанты, применяемые в течение дня или перед сном, также могут иметь положительный эффект [4, 64].

Читайте также:  Болит низ спины после становой тяги

Лучшие из имеющихся данных указывают на применение антидепрессантов, анальгетиков и их комбинации при хронических болях в спине. При назначении нового препарата пациент должен быть проинформирован о том, почему он назначается, и предупрежден о возможных рисках и ожидаемых эффектах. Предпочтения пациента должны учитываться при выборе терапии, особенно после информирования о потенциальных рисках. При сохранении настороженности в отношении рисков применения препаратов, их побочных эффектов, для оценки эффективности и переносимости средства, реакции пациента на него возможно применение препарата в низких дозах в течение 3–4 дней. Большинству пациентов требуется применение препаратов в относительно больших дозах в течение продолжительного периода времени [32].

Боль может плохо поддаваться лечению даже после нескольких терапевтических подходов, и может потребоваться индивидуальный подход в выборе комбинированного медикаментозного лечения. Данные, полученные на больших группах пациентов, показывают, что препарат из одной фармакологической группы может оказывать значительно лучший эффект, чем из другой [32]. Кроме того, невозможно предсказать, на какой препарат в пределах одной фармакологической группы пациент будет реагировать лучше. Для сравнительной оценки различных групп медицинских препаратов, таких как простые анальгетики, миорелаксанты, витамины и НПВП, требуется проведение исследований на больших группах пациентов и более длительное время [14].

Тем не менее, как уже отмечалось выше, в большинстве случаев у пациентов имеется неспецифическая боль в спине без иррадиации. Препаратами первой очереди выбора при данной форме боли в спине являются НПВП.

НПВП применяют при травмах, в послеоперационном периоде, при невралгиях и других болевых синдромах. Одним из наиболее эффективно снижающих болевой синдром НПВП является кеторолак (Кеторол®, Dr. Reddy’s Laboratories Ltd.). Препарат оказывает болеутоляющее, жаропонижающее и противовоспалительное действие. Механизм действия на биохимическом уровне – угнетение фермента циклооксигеназы, главным образом в периферических тканях. Препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

Интересные данные были получены в ходе проспективного мультицентрового исследования, проведенного в Европе у 11 245 пациентов, подвергнутых различным видам оперативного вмешательства. Согласно полученным данным, парентеральное введение и прием внутрь кеторолака, кетопрофена и диклофенака являются одинаково безопасными для лечения боли после обширного хирургического вмешательства. При этом риск развития желудочно-кишечного кровотечения и аллергических реакций был достоверно ниже у пациентов, принимавших кеторолак, относительно диклофенака и кетопрофена [19].

В неврологической практике кеторолак является препаратом выбора для купирования острой боли сильной и умеренной выраженности, особенно при травме, у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, ревматоидным артритом, остеоартрозом, миалгией, артралгией, невралгией, радикулитом и т. д. Разнообразие лекарственных форм Кеторола®: гель для наружного применения, раствор для внутримышечного и внутривенного введения, таблетки для приема внутрь – позволяет индивидуализировать лечение пациентов с болью в спине в зависимости от тяжести болевого синдрома.

Преимуществом кеторолака (Кеторол®) перед наркотическими анальгетиками и антиконвульсантами является то, что препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не обладает седативным и анксиолитическим действием, не подавляет активность дыхательного центра, не вызывает эйфории, лекарственной зависимости и спазма гладкой мускулатуры внутренних органов. Следует отметить, что кеторолак для предотвращения побочных эффектов должен назначаться кратковременно – не более 5 сут.

Кеторолак назначается в виде в/м или в/в инъекций в дозе до 90 мг/сут или в таблетированной форме по 20–40 мг/сут.

Таким образом, НПВП являются средствами выбора для лечения неспецифической боли в спине. Согласно проведенным исследованиям, применение у пациентов Кеторола® по своей эффективности превосходит другие НПВП. Это позволяет отнести кеторолак (Кеторол®) к числу наиболее эффективных и безопасных средств, которые применяются в терапии болевых синдромов в спине, обусловленных различной этиологией.

  1. Abenhaim L., Suissa S. Importance and economic burden of occupational back pain: a study of 2,500 cases representative of Quebec // J. Occup. Med. 1987. Vol. 29(8). P. 670–674.
  2. Anderssen G.B.J. Epidemiologic features of chronic low back pain // Lancet. 1999. Vol. 354. P. 581–585.
  3. Anderssen G.B.J., Frymoyer J.W. (ed.). The epidemiology of spinal disorders, in The Adult Spine: Principles and Practice. New York: Raven Press, 1997. P. 93–141.
  4. Argoff C.E., Wheeler A.H., Backonja M.M. ed. Spinal and radicular pain syndromes. Philadelphia: WB Saunders: Neurologic Clinics, 1998. P. 833–845.
  5. Atlas S.J., Keller R.B., Chang Y. et al. Surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: five-year outcomes from the Maine Lumbar Spine Study // Spine (Phila Pa 1976). 2001. Vol. 26(10). P.1179–1187.
  6. Atlas S.J., Keller R.B., Robson D. et al. Surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: four-year outcomes from the maine lumbar spine study // Spine (Phila Pa 1976). 2000. Vol. 25(5). P. 556–562.
  7. Atlas S.J., Keller R.B., Wu Y.A. et al. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10 year results from the maine lumbar spine study // Spine (Phila Pa 1976). Vol. 2005. P. 30(8). P. 927–935.
  8. Barrett B.J. Acetaminophen and adverse chronic renal outcomes: an appraisal of the epidemiologic evidence // Am. J. Kidney Dis. 1996. Vol. 28 (Suppl. 1). S. 14–19.
  9. Borenstein D.G., O’Mara J.W. Jr, Boden S.D. et al. The value of magnetic resonance imaging of the lumbar spine to predict low-back pain in asymptomatic subjects : a seven-year follow-up study // J. Bone Joint. Surg. Am. 2001. Vol. 83-A (9). P.1306–1311.
  10. Burke G.L. Backache: From Occiput to Coccyx.
  11. Burton A.K., Tillotson K.M., Main C.J., Hollis S. Psychosocial predictors of outcome in acute and subchronic low back trouble // Spine (Phila Pa 1976). 1995. Vol. 20(6). P. 722–728.
  12. Carragee E.J., Alamin T.F., Miller J.L., Carragee J.M. Discographic, MRI and psychosocial determinants of low back pain disability and remission: a prospective study in subjects with benign persistent back pain // Spine J. 2005. Vol. 5(1). P. 24–35.
  13. Cunningham L.S., Kelsey J.L. Epidemiology of musculoskeletal impairments and associated disability // Am. J. Public. Health. 1984. Vol. 74(6). P. 574–579.
  14. Deyo R.A. Drug therapy for back pain. Which drugs help which patients? Spine (Phila Pa 1976). 1996. Vol. 21(24). P. 2840–2849; discussion 2849–2850.
  15. Deyo R.A. Nonoperative treatment of low back disorders: differentiated useful from useless therapy // Frymoyer J.W., Ducker T.B., Hadler N.M. et al., eds. /// The Adult Spine: Principles and Practice. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997. P. 1777–1793.
  16. Deyo R.A., Diehl A.K., Rosenthal M. How many days of bed rest for acute low back pain? A randomized clinical trial // N. Engl. J. Med. 1986. Vol. 315(17). P. 1064–1070.
  17. Dionne C.E. Psychological distress confirmed as predictor of long-term back-related functional limitations in primary care settings // J. Clin. Epidemiol. 2005. Vol. 58(7). P. 714–718.
  18. Engel C.C., von Korff M., Katon W.J. Back pain in primary care: predictors of high health-care costs // Pain. 1996. Vol. 65(2–3). P. 197–204.
  19. Forrest J.B., Camu F., Greer I.A. et al. Ketorolac, diclofenac, and ketoprofen are equally safe for pain relief after major surgery // Br. J. Anaesth. 2002. Vol. 88 (2). Р. 227–233.
  20. Frymoyer J.W. Back pain and sciatica // N. Engl. J. Med. 1988. Vol. 318(5). P. 291–300.
  21. Gatchel R.J., Mayer T.G., Hazard R.G. et al. Functional restoration. Pitfalls in evaluating efficacy // Spine (Phila Pa 1976). 1992. Vol. 17(8). P. 988–995.
  22. Haldeman S. North American Spine Society: failure of the pathology model to predict back pain // Spine (Phila Pa 1976). 1990. Vol. 15(7). P. 718–724.
  23. Hurwitz E.L., Morgenstern H., Yu F. Cross-sectional and longitudinal associations of low-back pain and related disability with psychological distress among patients enrolled in the UCLA Low-Back Pain Study // J. Clin. Epidemiol. 2003. Vol. 56(5). P. 463–471.
  24. In National Center for Health Statistics (1982). Surgical operations in short stay hospitals by diagnosis, United States. 1978. Series 13, № 61.
  25. Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study, 2010.
  26. Jensen M.C., Brant-Zawadzki M.N., Obuchowski N. et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain // N. Engl. J. Med. 1994. Vol. 331(2). P. 69–73.
  27. Kelsey J.L., White A.A. Epidemiology of low back pain // Spine. 1980. Vol. 6. P. 133–142.
  28. Kleinstuck F., Dvorak J., Mannion A.F. Are «structural abnormalities» on magnetic resonance imaging a contraindication to the successful conservative treatment of chronic nonspecific low back pain? // Spine (Phila Pa 1976). 2006. Vol. 31(19). P. 2250–2257.
  29. Komori H., Okawa A., Haro H. et al. Contrast-enhanced magnetic resonance imaging in conservative management of lumbar disc herniation // Spine (Phila Pa 1976). 1998. Vol. 23(1). P. 67–73.
  30. Lindblom K., Hultqvist G. Absorption of protruded disc tissue // J. Bone Joint Surg. 1950. Vol. 32A. P. 557–560.
  31. Maigne J.Y., Rime B., Deligne B. Computed tomographic follow-up study of forty-eight cases of nonoperatively treated lumbar intervertebral disc herniation // Spine (Phila Pa 1976). 1992. Vol. 17(9). P. 1071–1074.
  32. Malanga G., Wolff E. Evidence-informed management of chronic low back pain with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, muscle relaxants, and simple analgesics // Spine J. 2008. Vol. 8(1). P.173–184.
  33. Manchikanti L., Singh V., Datta S. et al. American Society of Interventional Pain Physicians. Comprehensive review of epidemiology, scope, and impact of spinal pain // Pain Physician. 2009. Vol. 12(4). E35–70.
  34. Mayer T.G., Gatchel R.J. Functional restoration for spinal disorders: The sports medicine approach. Philadelphia: Lea & Febiger, 1988.
  35. Mens J.M. The use of medication in low back pain // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2005. Vol. 19(4). P. 609–621.
  36. Mirza S.K. Either surgery or nonoperative treatment led to improvement in intervertebral disc herniation // J. Bone Joint Surg. Am. 2007. Vol. 89(5). P. 1139.
  37. Mooney V. Presidential address. International Society for the Study of the Lumbar Spine. Dallas, 1986. Where is the pain coming from? // Spine (Phila Pa 1976). 1987. Vol. 12(8). P. 754–759.
  38. Nachemson A.L., Waddell G., Norland A.L. (eds.) Epidemiology of Neck and Low Back Pain, in. Neck and Back Pain: The scientific evidence of causes, diagnoses, and treatment. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. P. 165–187.
  39. National Center for Health Statistics (1975). Physician visits, volume and interval since last visit, United States. 1971. Series 10, № 97.
  40. National Center for Health Statistics (1976). Surgical operations in short stay hospitals by diagnosis, United States. 1973. Series 13, № 24.
  41. National Center for Health Statistics (1976). Inpatient utilization of short stay hospitals by diagnosis, United States. 1973. Series 13, № 25.
  42. National Center for Health Statistics (1977). Limitations of activity due to chronic conditions, United States. 1974. Series 10, № 111.
  43. Patel A.T., Ogle A.A. Diagnosis and management of acute low back pain // Am. Fam. Physician. 2000. Vol. 61(6). P. 1779–1786, 1789–1790.
  44. Powell M.C., Wilson M., Szypryt P. et al. Prevalence of lumbar disc degeneration observed by magnetic resonance in symptomless women // Lancet. 1986. Vol. 2(8520). P. 1366–1367.
  45. Saal J.A., Saal J.S. Nonoperative treatment of herniated lumbar intervertebral disc with radiculopathy. An outcome study // Spine (Phila Pa 1976). 1989. Vol.14(4). P. 431–437.
  46. Saal J.A., Saal J.S., Herzog R.J. The natural history of lumbar intervertebral disc extrusions treated nonoperatively // Spine (Phila Pa 1976). 1990. Vol. 15(7). P. 683–686.
  47. Saal J.S., Saal J.A., Yurth E.F. Nonoperative management of herniated cervical intervertebral disc with radiculopathy // Spine (Phila Pa 1976). 1996. Vol. 21(16). P. 1877–1883.
  48. Savage R.A., Whitehouse G.H., Roberts N. The relationship between the magnetic resonance imaging appearance of the lumbar spine and low back pain, age and occupation in males // Eur. Spine J. 1997. Vol. 6(2). P.106–114.
  49. Shen F.H., Samartzis D., Andersson G.B. Nonsurgical management of acute and chronic low back pain // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2006. Vol. 14(8). P. 477–487.
  50. Spengler D.M., Bigos S.J., Martin N.A. et al. Back injuries in industry: a retrospective study. I. Overview and cost analysis // Spine (Phila Pa 1976). 1986. Vol. 11(3). P. 241–245.
  51. Van den Bosch M.A., Hollingworth W., Kinmonth A.L., Dixon A.K. Evidence against the use of lumbar spine radiography for low back pain // Clin. Radiol. 2004. Vol. 59(1). P. 69–76.
  52. Van Tulder M.W., Koes B. Low back pain (chronic) // Clin. Evid. 2006. P.1634–1653.
  53. Van Tulder M.W., Koes B.W., Bouter L.M. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions // Spine (Phila Pa 1976). 1997. Vol. 22(18). P. 2128–2156.
  54. Van Tulder M.W., Koes B.W., Malmivaara A. Outcome of noninvasive treatment modalities on back pain: an evidence-based review // Eur. Spine J. 2006. Vol. 15. S64–S81.
  55. Waddell G. 1987. Volvo award in clinical sciences. A new clinical model for the treatment of low-back pain // Spine (Phila Pa 1976).1987. Vol.12(7). P. 632–644.
  56. Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation // Spine (Phila Pa 1976).1983. Vol. 8(2). P. 131–140.
  57. Weinreb J.C., Wolbarsht L.B., Cohen J.M. et al. Prevalence of lumbosacral intervertebral disk abnormalities on MR images in pregnant and asymptomatic nonpregnant women // Radiol. 1989. Vol.170( Pt 1). P. 125–128.
  58. Weinstein J.N., Lurie J.D., Tosteson T.D. et al. surgical compared with nonoperative treatment for lumbar generous spondylolisthesis. For your results in the spine patient outcomes research trial (SPORT) randomized and observational cohorts // J. Bone Joint Surg. Am. 2009. Vol. 91. P. 1295–1304.
  59. Weinstein J.N., Lurie J.D., Tosteson T.D. et al. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 356(22). P. 2257–2270.
  60. Weinstein J.N., Tosteson T.D., Lurie J.D. et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial // JAMA. 2006. Vol. 296(20). P. 2441–2450.
  61. Weinstein J.N., Tosteson T.D., Lurie J.D., Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis // N. Engl. J. Med. 2008. Vol.358(8). P. 794–810.
  62. Wheeler A.H. Diagnosis and management of low back pain and sciatica // Am. Fam. Physician. 1995. Vol. 52(5). P. 1333–1341, 1347–1348.
  63. Wheeler A.H., Hanley E.N. Jr. Nonoperative treatment for low back pain. Rest to restoration // Spine (Phila Pa 1976). 1995. Vol. 20(3). P. 375–378.
  64. Wheeler A.H., Murrey D.B. Chronic lumbar spine and radicular pain: pathophysiology and treatment // Curr. Pain Headache. 2001. Vol. 6. P. 97–105.
  65. Wheeler A.H., Murrey D.B. Spinal pain: pathogenesis, evolutionary mechanisms, and management, in Pappagallo M (ed.) // The neurological basis of pain. New York: McGraw-Hill, 2005. P. 421–452.
  66. White A.A. 3rd, Gordon S.L. Synopsis: workshop on idiopathic low-back pain // Spine (Phila Pa 1976). 1982. Vol. 7(2). P. 141–149.
  67. Wiesel S.W., Tsourmas N., Feffer H.L. et al. A study of computer-assisted tomography. I. The incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of patients // Spine (Phila Pa 1976). 1984. Vol. 9(6). P. 549–551.

Только для зарегистрированных пользователей

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

По поводу болезненных ощущений в спине общепрактикующий врач ежегодно консультирует 20 человек из 1000, 10-15 % из которых приходится госпитализировать. И менее чем 10 % из госпитализированных предлагается оперативное лечение боли в спине.

Боли в спине чрезвычайно широко распространенный симптом, встречающийся у 80 % населения Западной Европы в какой-либо период жизни. Из 1000 индустриальных рабочих 50 ежегодно бывают нетрудоспособны из-за болей в спине в тот или иной период времени. В Великобритании из-за данной патологии ежегодно теряется 11,5 млн рабочих дней.

Читайте также:  Болит и опух низ спины

В большинстве случаев боли в спине проходят сами: из числа больных, обратившихся к общепрактикующему врачу, у 70 % улучшение наступает спустя 3 нед, у 90 % — через 6 нед, причем это не зависит от получаемого больными лечения. Однако следует помнить, что боли в спине могут быть и проявлением тяжелого заболевания — злокачественного новообразования, локальной инфекции, сдавления спинного мозга или конского хвоста, и, конечно, такие случаи надо быстро диагностировать. Пожилой возраст больного заставляет отнестись к жалобам на боли в спине более серьезно. Так, по данным одного исследования, среди больных в возрасте от 20 до 55 лет, жалующихся на боли в спине, только у 3 % была выявлена так называемая спинальная патология (опухоль, инфекция, воспалительное заболевание), по сравнению с 11 % у лиц моложе 20 лет и с 19 % у лиц старше 55 лет.

Лечение болей в спине включает:

  • лечение острой боли в спине;
  • постельный режим и физические упражнения;
  • физические факторы;
  • лекарственные препараты;
  • физиотерапия и процедуры;
  • хирургическое вмешательство;
  • обучение профилактике боли в спине.

Лечение боли в спине в первую очередь зависит от характера основного заболевания. Его подразделяют на недифференцированную и дифференцированную терапию.

Недифференцированная терапия направлена на уменьшение болевого синдрома или реакций пациента на боль и устранение вегетативных реакций. Она включает: соблюдение постельного режима до уменьшения выраженности болей; сухое тепло местно; рефлекторно-отвлекающие средства (горчичники, банки, мази); ЛФК, массаж, витаминотерапия, физиотерапия, рефлексотерапия, коррекция психологического статуса.

Значение лабораторных исследований в дифференциальной диагностике болей в спине

Спондилоартриты, ревматическая полимиалгия, злокачественные опухоли, туберкулез, остеомиелит, абсцесс

Повышение активности щелочной фосфатазы

Метастазы в кости, болезнь Педжета, остеомаляция, первичный гиперпаратиреоз

Патологический пик на электрофореграмме белков сыворотки

Положительный посев крови

Сепсис с развитием остеомиелита или абсцесса

Выявление простатического специфического антигена

Рак предстательной железы

Изменения в анализах мочи

Заболевания почек (камни, опухоль, пиелонефрит), болезнь Рейтера

Положительные туберкулиновые пробы

Туберкулез костей или спинного мозга

Дифференцированное лечение болей в спине вертеброгенного характера зависит от их патогенетических механизмов. Комплексная патогенетическая терапия направлена на пораженный сегмент, устранение мышечно-тонических проявлений и миогенных триггерных зон, очагов нейромио-остеофиброза, висцеральных очагов раздражения, аутоаллергических процессов.

Кроме того, лечение должно быть дифференцированным в зависимости от фазы заболевания. В начальных фазах или при обострении лечение направлено на уменьшение и затем полное снятие болевого синдрома, существенная роль при этом принадлежит иммобилизации, противоотечным, десенсибилизирующим, спазмолитическим средствам, лечебным медикаментозным блокадам, специальным видам массажа, витаминотерапии (нейрорубин). Основное место занимают нестероидные противовоспалительные средства (топические — гели, мази; пероральные и парентеральные — диклак) и миорелаксанты — толперизона гидрохлорид (мидокалм) в/м по 100 мг (1 мл) 2 раза/сутки. После парентерального введения назначают по 150 мг мидокалма 3 раза/сутки во внутрь.

Дифференциальная диагностики болей в спине

Односторонний или по средней линии

Реакция боли на физическую активность

Слабая, зависит от положения

Остеохондроз, грыжа/ повреждение диска, перелом позвонка, спондилолистез

Спондилоартрит, ревматическая полимиалгия

Фибромиалгия, миофасциальный синдром, перенапряжение мышечно-связочного аппарата

Опухоль, инфекционное поражение костей или мягких тканей

При достижении стационарной фазы и фазы регресса ведущее значение приобретают другие методы, большинство из которых относятся к физиотерапии: мануальная терапия, вытяжение, тракционное лечение, массаж, различные методы электротерапии, иглотерапия, местное обезболивание, лечебная гимнастика, различные реабилитационные программы: дозированная физическая и рациональная двигательная активность, обучение больного новому, индивидуально подобранному для него двигательному режиму, применение бандажей, использование супинаторов при плоскостопии. Все они применяются при лечении сходных заболеваний, а какому из них следует отдать предпочтение — решает врач, и выбирает тот метод, которым лучше владеет.

На разных этапах лечения назначают рассасывающие средства и стимуляторы регенерации, хондропротекторы (терафлекс). Многие авторы на протяжении всего курса лечения рекомендуют использовать антидепрессанты вне зависимости от клинических проявлений депрессии.

Ошибки: применение неэффективного лечения; неадекватное использование времени при работе с пациентом; опиоиды.

Вопрос о хирургическом вмешательстве в каждом конкретном случае решается совместно с врачами разных специальностей: кардиологом, невропатологом, ревматологом, ортопедом и нейрохирургом.

Показания к хирургическому лечению при неврологических осложнениях делятся на абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству относятся: острое сдавление конского хвоста или спинного мозга, невправимая грыжа при полном ликвородинамическом и миелографическом блоке. Относительными показаниями служит односторонняя или двусторонняя боль, неподдающаяся консервативной терапии и приводящая к нетрудоспособности.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Боль, вызванная физической активностью и исчезающая после отдыха, редко бывает злокачественной, и соответственно наоборот. Меняющаяся сторонами или двусторонняя ишиалгия, особенно если она сопровождается сенсорной симптоматикой или слабостью в нижних конечностях или стопах, заставляет предполагать поражение конского хвоста (в пользу этого говорит также расстройство мочеиспускания).

Тревожными симптомами могут считаться также обусловленное болями ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника во всех направлениях, локальная пальпаторная болезненность кости, двустороннее неврологическое «выпадение», неврологические изменения, соответствующие уровням сразу нескольких спинномозговых корешков (особенно если вовлечены сакральные нервы), двусторонние симптомы натяжения спинномозговых корешков (например, по симптому подъема выпрямленной ноги). Ускорение СОЭ (более 25 мм/ч) является достаточно ценным скрининговым тестом для различной серьезной патологии.

Больные, в отношении которых возникает подозрение на компрессию спинного мозга или конского хвоста или у которых имеет место обострение односторонней симптоматики, должны быть направлены к специалисту немедленно, а больные, у которых подозревается онкологическое или инфекционное поражение, должны быть безотлагательно направлены к специалисту.

Большинство лиц с болями в спине лечится консервативно. Больные должны соблюдать покой находиться в горизонтальном положении или положении со слегка разогнутой спиной, предпочтительно на жестком матраце (под матрац можно подложить доску). Необходимо избегать напряжения в спине: пациент должен осторожно подниматься с постели, не должен наклоняться вперед, нагибаться, тянуться вверх, садиться на низкие стулья. Разорвать порочный круг — мышечная боль — спазм помогут анальгетики: например, парацетамол до 4 г/сут внутрь, НСПВП, такие как напроксен по 250 мг через каждые 8 ч внутрь после еды, однако в острых стадиях могут потребоваться опиоиды. Помогает также тепло. Если сохраняется спастическое сокращение мышц, то следует подумать о применении диазепама по 2 мг через 8 ч внутрь. Физиотерапия, примененная в острой фазе заболевания, может уменьшить боли и мышечный спазм. Выздоравливающему пациенту должны быть даны инструкции о том, как следует вставать и какие делать физические упражнения для усиления мышц спины. Многие больные предпочитают обращаться за помощью к специалистам по костной патологии или мануальным терапевтам, но те обычно прибегают к тем же методам лечения, что и физиотерапевты. Специальные наблюдения показывают, что мануальная терапия может снять резко выраженные боли, но эффект этот обычно недолог. Если боль не покидает больного и по истечении 2 нед, то следует подумать о рентгенологическом исследовании, эпидуральной анестезии или о корсете. Позже, если боли все-таки не проходят, может возникнуть необходимость в консультации специалиста для уточнения диагноза, усиления эффективности лечебных мероприятий и для уверенности в собственных действиях.

Поставить подобный диагноз подчас бывает довольно трудно, поскольку никаких обычных признаков инфекции может и ие быть (лихорадка, местная пальпаторная болезненность, лейкоцитоз периферической крови), однако СОЭ часто повышена. Пиогенная инфекция может быть вторичной по отношению к первичному септическому очагу. Вследствие мышечного спазма возникают боли и ограничение любого движения. Примерно половина указанных инфекций вызывается стафилококком, по причиной могут служить также Proteus, E. coli, Salmonella typhi и микобактерии туберкулеза. На рентгенограммах позвоночника обнаруживаются разрежение или эрозия кости, сужение межсуставной щели (в том или ином суставе) и иногда новообразование кости под связкой. Наибольшей диагностической информативностью при данной патологии обладает сканирование кости с технецием. Лечение: как и при остеомиелите плюс постельный режим, ношение корсета или гипсового «жакета».

В настоящее время данное заболевание довольно редко встречается в Западной Европе. Болеют чаще лица молодого возраста. Возникают болезненность и ограничение всех движений в спине. СОЭ, как правило, повышена. При этом могут иметь место абсцесс и сдавление спинного мозга. Межпозвонковые диски поражаются изолированно или с вовлечением тел позвонков как с правой, так и с левой стороны, сначала обычно поражается передний край позвонка. На рентгенограммах отмечаются сужение пораженных дисков и локальный остеопороз позвонков, позже обнаруживается деструкция кости, что впоследствии приводит к клиновидному перелому позвонка. При поражении грудного отдела позвоночника на рентгенограмме могут быть видны параспинальные (паравертебральиые) абсцессы, а при осмотре больного выявляется и кифоз. В случае поражения нижне-грудного или поясничного отделов абсцессы могут образоваться по бокам поясничной мышцы (псоас-абсцесс) или в подвздошной ямке. Лечение — противотуберкулезная химиотерапия с одновременным дренированием абсцесса.

Мысль о необходимости срочного нейрохирургического вмешательства должна возникать при двустороннем ишиасе, перинеальной или седловидной анестезии и при нарушении опорожнения кишечника и функции мочевого пузыря.

Для предотвращения паралича обеих ног необходима срочная декомпрессия.

Лекарственная терапия боли в спине должна быть комбинированной, учитывающей вклад ноцицептивного, невропатического и психогенного компонентов; иначе говоря, важнейшее значение имеет не только оценка структурных изменений в позвоночнике, но и выделение ведущих патофизиологических механизмов болей. В практическом плане целесообразно рассмотреть стратегии дифференцированной фармакотерапии в зависимости от структурных изменений, патофизиологии боли, механизмов и мишеней действия лекарственных препаратов и способов их применения.

  • Необходимо уточнить, вызвана невропатическая боль преходящим сдавлением корешка и его отёком, что проявляется периодическими болями, или имеет место постоянная его компрессия. При преходящей компрессии целесообразно назначить местный анестетик (пластины с лидокаином), опиоидный анальгетик и НПВС. В случае постоянной компрессии нервного корешка наиболее эффективны лидокаиновые пластины, трициклические антидепрессанты и антиконвульсанты.
  • При воспалении тканей, окружающих межпозвонковый диск, и при фасеточном синдроме эффективны НПВС. В то же время при воспалении внутренних отделов межпозвонкового диска НПВС малоэффективны, так как практически не проникают из крови в эти отделы (уместно напомнить, что в межпозвонковом диске, равно как и в других хрящевых тканях, кровеносные сосуды отсутствуют). В этом случае наилучшим выбором может быть опиоидный анальгетик, воздействующий на центральные механизмы болей. При переломах позвонков или при процессах восстановления после хирургических операций назначать НПВС нежелательно, так как они угнетают образование костной ткани.

Анализ патофизиологических механизмов позволяет более точно подбирать лекарственные препараты.

  • При наличии очевидного воспалительного компонента следует рекомендовать НПВС. При явлениях аллодинии показаны пластины с лидокаином, антиконвульсанты и антидепрессанты. Эти же средства можно назначить при симпатических болях.
  • При локальном мышечном гипертонусе эффективны миорелаксанты, при миофасциальном болевом синдроме — локальные инъекции местных анестетиков в триггерные точки.
  • При постоянной активации NMDA-рецепторов нарушается опосредованное ГАМК-ингибирование. Следовательно, препараты ГАМК-ергического действия потенциально могут быть эффективными для купирования болей. Среди антиконвульсантов к таким средствам относят топирамат и отчасти габапентин. В эту группу можно включить и баклофен, обладающий ГАМК-ергическим действием на спинальном уровне.
  • НПВС и опиоиды более эффективны при периферических поражениях, так как первые воздействуют на каскад провоспалительных реакций, а вторые способны уменьшать выброс субстанции Р.
  • Как уже упоминалось, в случае вовлечения в процесс нервных структур за пределами зоны непосредственного поражения могут быть полезны антиконвульсанты. Опиоиды наиболее активно действуют в области задних рогов спинного мозга, но следует помнить, что возможно развитие толерантности, опосредованной активацией NMDA-рецепторов. Для предотвращения развития толерантности к опиоидам можно использовать трициклические антидепрессанты в малых дозах, которые частично блокируют NMDA-рецепторы.
  • Агонисты ГАМК-рецепторов можно рекомендовать при повышенной тревожности и нарушениях сна (бензодиазепины, золпидем). Депрессия и тревога — постоянные «спутники» хронической боли, для их купирования можно использовать антидепрессанты (лучшим профилем безопасности обладают сертралин, эсциталопрам, венлафаксин).

Большинство препаратов для лечения боли назначают перорально. Впрочем, это часто связано с риском системных побочных эффектов, в том числе и со стороны ЦНС. В этом плане преимуществом обладают препараты, применяемые местно (например, пластины с лидокаином). Другой перспективный метод — использование трансдермальных систем с опиоидным анальгетиком (в частности, с фентанилом), обеспечивающих медленное поступление препарата на протяжении длительного времени. Внутримышечное и внутривенное введение лекарств обычно рекомендуют больным, находящимся в стационаре. Иногда имплантируют интратекальные помпы для постоянной инфузии баклофена и/или опиоидных анальгетиков в небольших дозах. Это позволяет избежать нежелательных побочных явлений, однако сама имплантация помпы является хирургической процедурой и может сопровождаться осложнениями. В заключение следует отметить, что в настоящее время главный принцип лекарственной терапии боли в спине — рациональная полифармакотерапия. Купировать боли с помощью только одного препарата удаётся далеко не во всех случаях. При назначении лекарственных препаратов важно соблюдать баланс между их эффективностью и риском нежелательных эффектов, а при комбинированной терапии -учитывать возможность их взаимодействия.

источник

Боль в спине является одной из самых частых причин обращения за меди­цинской помощью. В статье предлагаются клинические и параклиничес­кие маркеры, на основании которых можно оптимизировать терапевтичес­кие подходы к этой относительно резистентной к терапии группе пациентов.

Ключевые слова: боль в спине, радикулопатия, алгоритм лечения, Миль­гамма®, Габагамма®.

Острые скелетно-мышечные боли в спине встречаются на том или ином этапе жизни более чем у 90% людей и за­нимают 2-е место по распространенности среди острых бо­левых синдромов (после головной боли). В структуре хрони­ческих болевых синдромов скелетно-мышечные боли в спине также занимают 2-е по частоте место (после суставных болей). Распространенность хронической боли в спине (ХБС) и шее составляет от 24 до 56,7% [3, 5, 6]. Прогноз, каса­ющийся выздоровления пациентов с ХБС, остается неблаго­приятным в связи с ограниченной эффективностью сущест­вующих методов лечения, а она в свою очередь зависит от недостаточного понимания механизмов формирования хро­низации. В популярной и иногда даже в медицинской лите­ратуре распространено заблуждение, согласно которому ос­новной причиной боли в спине являются дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике. Это привело к тому, что «остеохондроз» стал одним из самых частых диа­гнозов у пациентов с болями в спине, а воздействие на про­цессы дегенерации позвонков и межпозвонковых дисков – основной тактикой лечения болей в спине.

Однако когда мы говорим о причинах возникновения боли в спине, понятие «остеохондроз» совершенно не уместно. Остеохондроз – это естественный процесс дегенерации (ста­рения) структур позвоночника и ни в коем случае не синоним боли в спине. Доказано, что выраженность рентгенологических и клинических проявлений остеохондроза позвоночника никак не соотносится с локализацией, характером, интенсивностью и длительностью болевого синдрома, поэтому их наличие не должно определять ни лечебную, ни экспертную тактику. Кроме того, только у 1 из 10 пациентов с рентгенологическими призна­ками дегенеративного поражения позвоночника имеются кли­нические проявления заболевания. В старшей же возрастной группе упомянутая выше рентгенологическая картина наблю­дается в той или иной степени почти у 100% обследуемых, в то время как 3 из 4 пожилых людей либо вообще не страдают бо­лями в спине, либо испытывают их кратковременно, периоди­чески, несмотря на перманентность рентгенологических при­знаков остеохондроза. Таким образом, нельзя отождествлять каждый случай развития эпизода боли в спине с имеющимися у больного «дегенеративно-дистрофическими» изменениями позвоночника, ставя «привычный» диагноз: «обострение остео­хондроза» или просто «остеохондроз». Соответственно, тактика лечения остеохондроза при болях в спине оказывается неэффек­тивной [3, 5, 6].

Еще один распространенный клинический миф касается грыжи межпозвоночного диска. Так ли она опасна на самом деле и следует ли ее лечить? Действительно, у относительно не­большой категории больных (до 10% пациентов с болью в пояс­нично-крестцовой области) значимую роль играет дискогенный компонент, связанный со сдавлением, растяжением, ишемией и иммунным повреждением корешков межпозвоночных нервов, грыжей диска. Однако «немые» (т. е. никак не проявляющие себя) грыжи межпозвоночных дисков встречаются во много раз чаще тех грыж, которые вызывают боль в спине, точнее – в спине и конечности (радикулопатию). Размер грыжи тоже не имеет значения.

Главный определяющий фактор – направление, в ко­тором пролабирует грыжа. Если грыжа направлена в тело поз­вонка (грыжа Шморля) или в центр позвоночного канала (ме­диальная грыжа), она будет «молчать» и никакого вреда не принесет. Только латеральные грыжи, механически повреж­дающие корешки нервов или вызывающие вторичные ток­сические и дизиммунные процессы, по-настоящему опасны развитием радикулопатии и могут требовать оперативного ле­чения. Заподозрить такую грыжу можно, если боль из спины распространяется в руку или ногу и сопровождается слабостью и чувствительными расстройствами в конечности, симпто­мами натяжения корешка. Но и такая грыжа не является «при­говором» к операции.

Современные медицинские технологии позволяют прово­дить лечение таких состояний путем блокад (локального вве­дения глюкокортикоидов с анестетиками в зону дискорадику­лярного конфликта) или применением малоинвазивных ме­тодов (лазерная вапоризация, холодно-плазменная аблация, аннулопластика) [7–9]. Поэтому оперативное лечение грыжи межпозвоночного диска при клинической симптоматике ло­кальной боли в спине (без иррадиации в конечность, а также чувствительных двигательных расстройств в соответствующем дерматоме) вообще не имеет смысла, а при радикулярной боли показания к нему зависят от клинических особенностей (прогрессирующий парез иннервируемых пораженным корешком мышц конечности, тазовые нарушения, перемежающаяся хро­мота, вызванная стенозом позвоночного канала).

Читайте также:  Целый день на ногах болит спина и ноги

Часто на практике мы встречаемся с типичной ситуацией – в результате лечения (или даже без него) боль в спине исчезает, хотя грыжа остается прежних размеров и на прежнем месте. Достаточно часто наблюдается самопроизвольное уменьшение размеров грыж диска, особенно секвестрированных, при кон­трольной магнитно-резонансной томографии через несколько месяцев после купирования обострения боли. Механизм этого до конца не ясен. Обсуждаются версии уменьшения визуаль­ного объема грыжи за счет снижения отека при аутоиммунном воспалении, фагоцитарная активность иммунных клеток (пока­зано, что локальный инфильтрат в дегенерирующем диске пред­ставлен почти исключительно макрофагами) и т.п. Таким об­разом, в большинстве случаев грыжа межпозвоночного диска не имеет прямого отношения к возникновению боли в спине.

В преобладающем большинстве случаев боли в спине могут быть вызваны изменениями суставов и связочного аппарата позвоночника, а также повреждением и заболеваниями мышц (миофасциальные боли, полимиозит и др.), реже – патологией внутренних органов (стенокардия, язвенная болезнь желудка, холецистит, эндометриоз, проктит и т.п.); совсем редко встре­чаются психогенные боли в спине, обусловленные только пси­хическими расстройствами. В качестве основных источников локальной боли в поясничной области в 70–80% случаев обсуж­даются миогенные нарушения (спазм, микротравматизация, ишемизация паравертебральных мышц), в 40% – дисфункция фасеточных суставов и лишь в 10% – дискогенная боль; в большинстве случаев боли в спине – смешанного генеза [3, 6]. При этом отмечается, что данные клинического (невроортопедичес­кого) обследования часто остаются маловоспроизводимыми и неспецифичными для четкого выделения какого-либо синдрома невроортопедических нарушений. Такие болевые синдромы, как фасеточный, миофасциальный и мышечно-тонический, нередко проявляются схожими жалобами и часто имеют «пере­крывающиеся» характеристики при невроортопедическом об­следовании.

При обследовании пациентов с явными ортопедическими дефектами в виде грубого сколиоза, спондилолистеза, неста­бильности поясничного отдела позвоночника, разной длины ног, косого и скрученного таза, патологии тазобедренного сустава определить источники боли не составляет большого труда. А вот у пациентов с ХБС, особенно пожилых, точно выявить источник болевой импульсации весьма затруднительно. По мнению ряда ведущих исследователей в этой области, без применения инвазивных методов диагностики (дискографии, диа­гностических блокад) это возможно не более чем в 15% случаев хронических скелетно-мышечных болевых синдромов [6, 8]. С одной стороны, это отражает сложность строения структур поясничной области и связанную с ней трудность точного оп­ределения ноциогенной структуры, с другой – утрату перво­степенной роли периферических источников боли при ее хро­низации. Описанные выше боли в спине относят к разряду «не­специфических» и лечат по единому принципу (см. схему)

Однако в ряде случаев боль в спине может быть симптомом опасного для жизни заболевания, когда стандартные схемы ле­чения оказываются неприменимы. Для дифференциальной диагностики злокачественных и(или) вторичных видов боли в спине разработана система «красных флажков» – комплекс симптомов, который заставляет усомниться в доброкачест­венном и/или первичном характере боли; при их выявлении необходимо дальнейшее обследование пациента. К таким ком­плексам относятся:

  • возникновение боли в возрасте до 20 или старше 55 лет;•
  • перенесенная в недавнем прошлом травма спины; •
  • нарастающий с течением времени характер боли; •
  • отсутствие облегчения боли или ее усиление после пре­• бывания в лежачем положении;
  • локализация боли в грудном отделе позвоночника; •
  • перенесенные онкологические заболевания; •
  • длительный прием кортикостероидов (в том числе в • виде ингаляций);
  • внутривенное употребление наркотических препаратов;
  • иммунодефицит; •
  • длительное недомогание, лихорадка, необъяснимая по­•теря массы тела;
  • наличие очагового неврологического дефицита; •
  • выраженная деформация позвоночника. •

Подход к лечению острых и хронических неспецифических болей в спине кардинально различается [1]. В терапии острой боли необходимо максимально быстро избавить пациента от му­чительных ощущений – во избежание хронизации заболевания, вызванной сенситизацией периферической и центральной не­рвной систем, «бомбардируемых» болевыми импульсами от вос­паленных мышц, связок, фасеточных суставов и других структур позвоночника [1, 3, 6]. Это достигается применением препаратов для симптоматического и патогенетического лечения боли (прежде всего нестероидных противовоспалительных препа­ратов – НПВП и миорелаксантов), что попросту недоступно для этиотропной терапии, при которой для этого необходим продолжительный период времени.

Таблица. Оптимизация тактики лечения неспецифической боли в спине.

Примечание. ТЦА – трициклические антидепрессанты; СИОЗСиН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.

Для профилактики хронизации острой скелетно-мышечной боли в спине необходимо как можно раньше начать обезболи­вающую терапию и ограничить нагрузку на пораженный отдел позвоночника путем фиксации специальными ортопедичес­кими пособиями (корсетом, реклинатором, шиной Шанца – в зависимости от пораженного отдела). Микротравмы в процессе реабилитации способны вызвать кинезофобию (страх дви­жения), а также ускорить процессы хронизации, растормаживая (сенситизируя) потоком афферентной болевой информации со­ответствующие отделы спинного и головного мозга. В связи с этим современный подход к лечению острой боли в спине подра­зумевает максимально раннее применение препаратов, воздейс­твующих в первую очередь на патофизиологические механизмы боли независимо от этиологической природы их развития [1].

Ключевым направлением в симптоматическом и пато­генетическом лечении острой боли в спине является приме­нение НПВП, блокирующих выработку медиаторов воспа­ления – простагландинов за счет ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Эти препараты необходимо назна­чать в качестве первого шага ступенчатой терапии боли в спине, прежде всего это должны делать врачи общей прак­тики (терапевты, врачи ЛФК, хирурги, семейные врачи и даже провизоры аптек), а не только «узкие» специалисты (невро­логи, ортопеды, ревматологи). Следует помнить, что НПВП особенно эффективны на ранних стадиях развития боли. Именно на этом этапе острой и подострой боли с помощью традиционных НПВП удается воздействовать на перифери­ческие компоненты болевого синдрома – соматические (ус­транение воспаления, отека и др.) и нейрохимические сти­муляторы болевых рецепторов. В дальнейшем, когда вклю­чаются центральные патофизиологические механизмы боли, монотерапия НПВП вряд ли будет эффективна [1, 2, 5, 6].

Отметим, что НПВП не рекомендуется применять дольше 10–14 дней. Если недельный курс приема препарата не купи­рует болевой синдром, врачу необходимо пересмотреть так­тику лечения с привлечением невролога, который поможет разобраться в структуре болевого синдрома и выяснить при­чины неэффективности НПВП в каждом конкретном случае.

Причин такой неэффективности может быть несколько: плохое кровоснабжение в очаге воспаления (тогда противо­воспалительный препарат можно ввести адресно – прямо в эпицентр боли и воспаления путем блокады с местными анес­тетиками под ультразвуковым или рентгеноскопическим кон­тролем) или стойкий спазм паравертебральных мышц с фор­мированием порочного круга «боль–спазм–боль». При мы­шечно-тонических болевых синдромах и при хронизации боли в спине НПВП неэффективны в качестве монотерапии – они просто не способны «успокоить» расторможенные отделы нервной системы. Для воздействия на патогенетические механизмы хронизации боли в спине (прежде всего на мышечный спазм) на 2-м этапе лечения используют миорелаксанты (баклофен – 10–30 мг/сут, тизанидин – 6–12 мг/сут, толперизон – 150–450 мг/сут). Основным механизмом действия перечисленных пре­паратов является торможение возбуждения моторного нейрона в ответ на болевые стимулы. Происходит нормализация повы­шенного мышечного тонуса, что связано с блокированием пе­редачи патологического возбуждения на мотонейроны. Таким образом, миорелаксанты оказывают обезболивающее дейс­твие, помогая расторможенным отделам нервной системы вер­нуться в состояние покоя, т.е. стирают «болевую память». Это не только уменьшает выраженность боли при хроническом бо­левом синдроме, но и предотвращает усиление острой боли и ее переход в хроническую форму.

При недостаточной эффективности НПВП в сочетании с миорелаксантами возможен кратковременный (7–10 дней) прием слабых опиоидных анальгетиков (трамадол – 100 мг/сут). Указанные средства на время дают облегчение, но к ним возникает привыкание (с каждым разом требуются все большие дозы) и лекарственная зависимость (пациент уже не может обходиться без этих препаратов). Поэтому применение опиатов >10 дней не рекомендуется и допустимо лишь при самых сильных острых болях в качестве 3-й ступени лечения болей в спине [1, 3, 6].

При отсутствии противопоказаний желательно дополнить лечение немедикаментозной терапией: тепловыми физиоте­рапевтическими процедурами, мануальной терапией, ваку­умным и ручным массажем [1, 5, 6]. В некоторых случаях ре­лаксации паравертебральных мышц и восстановления мик­роциркуляции в миофасциальных триггерных зонах удается достичь без дополнительного медикаментозного воздействия при применении указанных выше физиотерапевтических ме­тодов и(или) ударно-волновой терапии.

Следует отметить, что на 1-м и 2-м этапах лечения паци­енты с острыми болями в спине не нуждаются в обязательной консультации невролога или ревматолога и проходят лечение у врачей общей практики, а затем – врача ЛФК. При острых скелетно-мышечных болях в спине нет необходимости в соб­людении постельного режима даже в первые дни заболевания, а также в использовании опоры при передвижении (трости или костыля). Необходимо убедить пациента, что небольшая физическая нагрузка не опасна, посоветовать поддерживать повседневную активность, а после купирования острого бо­левого синдрома – как можно скорее приступить к работе, не забывая при этом о лечебной физкультуре, необходимой для предотвращения возникновения в дальнейшем эпизодов болей в спине [3, 6].

Основным механизмом развития ХБС являются патологи­ческие изменения в центральной и периферической нервной системе (периферическая и центральная сенситизация, сни­жение нисходящих ингибирующих влияний антиноцицеп­тивной системы), которые как бы «отрывают» боль от перво­причины заболевания, делая ее самостоятельной болезнью.

При хроническом течении болевого синдрома на 3-м этапе лечения применяются психотропные препараты из разряда анти­депрессантов (лекарства для лечения депрессии) и антиконвуль­сантов (противоэпилептические средства). Антидепрессанты (это относится к трициклическим – например, амитриптилину, а также к селективным ингибиторам обратного захвата серото­нина и норадреналина – например, дулоксетину, венлафаксину) повышают активность эндогенной подавляющей боль (антино­цицептивной) системы мозга за счет повышения концентрации ключевого нейромедиатора этой системы – норадреналина. А антиконвульсанты эффективно «успокаивают» расторможенные ноцицептивные структуры головного и спинного мозга, по­давляя центральную сенситизацию, являющуюся основным па­тогенетическим механизмом формирования хронической ске­летно-мышечной и невропатической боли [1]. Невропатический болевой синдром встречается у 90% пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией и определяет более тяжелое и дли­тельное течение заболевания, в большей степени дезадаптирует больных и снижает качество жизни [2].

Ограничивающим фактором применения антидепрес­сантов и антиконвульсантов в лечении радикулопатии явля­ется наличие выраженных побочных явлений (сонливость, потеря координации движений, повышение АД, задержка мочи и т.д.) и синдрома отмены (возобновление болей, раз­витие тревоги, психомоторного возбуждения и даже судо­рожных припадков при резком прекращении приема этих лекарств). В этой связи представляет особый интерес габа­пентин (Габагамма®, Вёрваг Фарма, Германия), структурно близкий к γ-аминомасляной кислоте (ГАМК) – нейротран­смиттеру, участвующему в торможении передачи и моду­ляции боли. Предполагается, что центральный анальге­тический эффект препарата Габагамма® (габапентин) раз­вивается вследствие взаимодействия со специфическими альфа2дельта2-субъединицами кальциевых каналов, что приводит к снижению потенциала действия мембран но­цицепторов и нейронов заднего рога. Габагамма® (габа­пентин) не только значимо уменьшает выраженность боле­вого синдрома при пояснично-крестцовых радикулопатиях, но и улучшает качество жизни больных, так как частота возникновения побочных эффектов минимальна [2, 12]. Габапентин (Габагамма®) входит в рекомендации по лечению невропатических болевых синдромов различной этиологии Европейской федерации неврологических сообществ (EFNS).

Наличие 2 дозировок препарата Габагамма® – 300 и 400 мг – позволяет более точно титровать дозу с учетом инди­видуальных особенностей пациентов. В тех случаях, когда стандартная доза 300 мг, принимаемая на ночь, оказывается недостаточной для купирования болевого синдрома на про­тяжении всей ночи, а 2 капсулы препарата (600 мг) вызывают избыточную сонливость в утренние часы, можно рекомендо­вать пациентам использовать дозировку 400 мг на ночь, а 300 мг – утром и днем. Если пациент страдает ожирением или если он выше среднего роста, целесообразно назначать 400 мг препарата с дальнейшим титрованием дозы до 2400 мг/сут.

Помимо симптоматической анальгетической терапии невропатического болевого синдрома для восстановления функции поврежденного нервного корешка применяют па­тогенетическое лечение метаботропными препаратами, по­могающими восстановить нормальную афферентацию в пе­риферическом нерве. С этой целью успешно применяются «нейротропные комплексы», содержащие большие дозы ви­таминов группы В (В1 В6, B12). Хорошо зарекомендовали себя 2 препарата: инъекции Мильгамма® (Вёрваг Фарма, Германия) для внутримышечного введения (2 мл ампулы содержат тиа­мина гидрохлорида – витамина В1 и пиридоксина гидрохло­рида – витамина В6 по 100 мг, цианокобаламина гидрохло­рида – витамина В12 1000 мкг, а также 20 мг лидокаина и 40 мг бензилового спирта – местных анестетиков, обеспечива­ющих безболезненность инъекции) и драже Мильгамма ком­позитум, содержащие по 100 мг бенфотиамина и пиридок­сина. Лечение целесообразно начинать с парентерального введения Мильгаммы® (5–10 внутримышечных инъекций 2 мл раствора), а после достижения клинического улучшения перейти на прием драже Мильгамма композитум 3 раза в сутки в течение нескольких недель. Преимущества препарата Мильгамма композитум перед другими витаминными препа­ратами заключаются в том, что этот нейротропный комплекс содержит бенфотиамин, который является жирорастворимой формой тиамина и обладает значительно большей биодоступ­ностью, чем тиамина гидрохлорид, в большем количестве на­капливается в эритроцитах и цереброспинальной жидкости. В клинических исследованиях показано, что при применении препарата Мильгамма композитум восстановление функции не­рвной ткани происходит значительно быстрее, чем при использо­вании обычных форм витаминов группы В. Кроме того, имеются данные о том, что применение витаминов группы В потенциирует анальгетическое действие НПВП при скелетно-мышечных болях в спине [11]. Конечно, применение патогенетической терапии не способно быстро купировать невропатический болевой синдром при радикулопатии. Именно поэтому на начальных этапах для купирования невропатической боли при острой ра­дикулопатии требуется сочетанное назначение антиконвуль­сантов (габапентина) и витаминов группы В.

Анализ литературных данных по диагностике и лечению боли, а также наш собственный клинический опыт показы­вают, что ни один из отдельно применяющихся методов хи­рургического, фармакологического, физического или психо­логического лечения хронической боли не может сравниться по эффективности с многопрофильным подходом, приме­няющимся в специализированных клиниках боли, когда все указанные выше методы, назначенные комплексно, взаимно усиливают (потенцируют) свое действие. При этом риск воз­никновения побочных явлений существенно снижается за счет уменьшения доз и сокращения курса приема анальге­тиков.

  1. Литература
  2. Алексеев В.В., Баринов А.Н., Кукушкин М.Л. и др. Боль: руководство для 1. врачей и студентов / под ред. Н.Н. Яхно. – М., МедПресс, 2009. – 302 с.
  3. Данилов А.Б., Жаркова Т.Р. Хроническая радикулопатия: новые возмож­2. ности терапии // Русский медицинский журнал. Специальный выпуск «Болевой синдром». – 2010; 18: 15–19.
  4. Европейские рекомендации по лечению неспецифической боли в пояс­3. нично-крестцовой области в условиях первичной медицинской помощи: рефе­рат / под науч. ред. Н.Н. Яхно, Е.В. Подчуфаровой – М.: Практическая медици­на, 2010. – 24 с.
  5. Неспецифическая боль в нижней части спины: клинические рекоменда­4. ции / под ред. Ш.Ф. Эрдеса. – М.: КомплектСервис, 2008. – 70 с.
  6. Павленко С.С. Боли в нижней части спины (эпидемиология, клинико-5. диагностическая классификация, современные направления в диагностике, лечении и стандартизации медицинской помощи): руководство. – Новосибирск: Сибмедиздат, НГМУ, 2007. – 172 с.
  7. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 6. 368 с.
  8. Andersson G., Mekhail N., Block J. Treatment of intractable discogenic low 7. back pain. A systematic review of spinal fusion and intradiscal electrothermal therapy (IDET) // Pain Physician. – 2006; 9 (3): 237–248.
  9. Boswell M., Colson J., Sehgal N. et al. A systematic review of therapeutic 8. facet joint interventions in chronic spinal pain // Pain Physician. – 2007; 10 (1): 229–253.
  10. Datta S., Everett C., Trescot A. et al. An updated systematic review of the 9. diagnostic utility of selective nerve root blocks // Pain Physician. – 2007; 10 (1): 113–128.
  11. Glombiewski J., Hartwich-Tersek J. et al. Attrition in Cognitive-behavioral 10. Treatment of Chronic Back Pain // Clinical J. Pain. – 2010; 26 (7): 137–144.
  12. Mauro G., Martorana U., Cataldo P. et al. Vitamin B12 in low back pain: a 11. randomised, double–blind, placebo–controlled study // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. – 2000; 4: 53–58.
  13. Serpell M. Gabapentin in neuropathic pain syndromes: a randomised, 12. double-blind, placebo-controlled trial // Pain. – 2002; 99: 557–566.

Current approaches to back pain and radiculopathy treatment

  1. Barinov, Candidate of Medical Sciences

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Back pain is one of the most common reasons for people visiting their doctor. The paper proposes the clinical and paraclinical markers that can be used to optimize therapeutic approaches in this relatively therapy resistant group of patients.

Key words: back pain, radiculopathy, treatment algorithm, Milgamma®, Gabagamma®.

источник